医疗损害鉴定材料清单：决定鉴定走向的不是病历页数

医疗纠纷律师赖红（浙江浙杭（衢州）律师事务所）：医疗损害鉴定通常需要鉴定申请、双方书面陈述、完整病历、原始影像及与具体争点有关的检材和其他证据。真正影响结果的不是复印了多少页，而是材料能否回答三个问题：当时发生了什么、医方应当做什么、两者差距如何导致或加重了哪一种损害。

一、先按案件节点建“材料地图”

1. 就诊与身份基础

• 患者身份、近亲属关系及死亡证明；
• 门急诊、住院和转院记录；
• 涉及多家医院时，每家医院的就诊起止时间和争议行为；
• 起诉状、答辩状、鉴定申请及法院已经明确的争点。

2. 病情基线与自然转归

• 既往病史、既往影像和检验；
• 长期用药、过敏史、基础病控制情况；
• 入院时症状、体征、分诊级别和首份检查；
• 能够支持或排除替代病因的资料。

没有这组材料，鉴定人很难区分损害来自疾病自然进展，还是医疗行为造成的促进、加重或机会损失。

3. 诊疗决策材料

• 首次病程、查房、会诊和疑难病例讨论；
• 手术适应证、术前评估、麻醉评估和手术记录；
• 检查和治疗方案变更及理由；
• 出院、随访和转诊安排；
• 知情同意书，以及能够反映实际告知内容的其他材料。

签过同意书不当然证明所有重要风险和替代方案均已说明；没有某张签字单也不必然证明完全没有告知。鉴定需要结合具体诊疗措施、风险和实际沟通过程判断。

4. 执行与监测材料

• 长期、临时医嘱及实际执行记录；
• 护理记录、体温单、出入量和给药记录；
• 输液泵、监护仪、呼吸机等设备数据；
• 检验采样、出报告、危急值通知及处理时间；
• 抢救记录、抢救用药和复苏过程。

医嘱“开立”并不等于已经按时“执行”。高价值核验常来自医嘱、护理、设备日志、收费和药品流转记录之间的时间勾稽。

5. 影像、病理和特殊检材

• CT、MRI、超声、血管造影等原始数据及报告；
• 病理报告、切片、蜡块和组织块；
• 疑似药物、输液、血液、注射或器械问题的现场实物；
• 尚存血液、组织等依法保存的检材；
• 植入器械名称、型号、批号、植入记录和取出物。

只有影像报告而没有原始影像，会限制鉴定人复核病灶出现时间、范围和演变。特殊检材移交前应核对类型、数量、保存状态和交接清单；如检验可能耗尽或损坏检材，要提前处理书面同意与留样问题。

二、按高频争点补材料

延误诊断或抢救

补齐“首次异常—复查—会诊—决定—执行—病情恶化”的分钟/小时时间轴。重点不是笼统证明“很晚”，而是证明在可干预窗口内出现了什么信号、规范要求什么动作、实际延误多久。

用药损害

除医嘱外，还要核对适应证、体重、肝肾功能、剂量、配伍、给药速度、相互作用、给药后监测、停药和解救措施。疑似实物应依法封存，不能只凭药名推定因果。

手术及麻醉损害

补齐术前影像、适应证讨论、替代方案、手术和麻醉记录、术中生命体征、器械清点、术后首次异常和处置。并发症发生不等于当然无过错，要分别评价预防、识别、处置和告知。

死亡且未尸检

优先寻找能够支持临床死因范围的客观材料：连续生命体征、血气、心电、影像、病理、检验趋势、抢救反应、既往病史及转院后资料。材料可能只允许作有限强度的临床判断，不能用完整病历替代本来必须依靠尸检才能查明的事实。

多家医院接续治疗

把全部病历统一为一条时间线，分别标出每家机构接诊时掌握的信息、应尽义务、实施措施和患者离院时状态。后续医院的救治不当然切断前一医院行为与损害之间的联系，也不能把全部后果自动归给最先或最后一家医院。

三、病历存在争议时，先问“是否实质影响鉴定”

病历补记、格式瑕疵、个别时间不一致，不必然等于篡改；同样，病历形式完整也不等于内容当然真实。可从以下路径核查：

1. 电子病历生成、签名、修改和归档日志；
2. 同期医嘱、护理、设备、检验、收费和药品记录是否相互印证；
3. 抢救病历是否在规定时间内据实补记并注明；
4. 争议内容是否会改变关键诊疗事实、死因基础或因果判断；
5. 哪一方掌握原始系统数据，是否需要申请法院调查取证。

SF/T 0097—2021建议：若材料异议不影响鉴定，可以继续；能够通过其他材料明确的，可协商后继续；若异议成立与否可能实质影响意见且无法解决，宜中止或终止，补材解决后再启动。

四、送鉴前制作三张表

表一：材料目录与版本表

至少列明名称、医疗机构、形成时间、页码/介质、原件或复制件、取得方式、是否质证、双方异议。这样可以避免补材后不同版本混入。

表二：诊疗时间轴

按“时间—病情信号—医方行为—材料出处—争议点”排列。任何重要结论都要能回指具体材料，而非靠家属回忆填空。

表三：鉴定事项—证据对应表

每个委托事项对应支持材料、反向材料和仍缺材料。例如“是否延误处理危急值”，对应采样时间、报告时间、通知记录、医嘱时间、执行时间和病情变化。

五、材料补交必须经过正确通道

司法部指南提示，在鉴定终结前，当事人不宜私自联系鉴定人。确需补充材料，应向委托人提交，经审核和质证后转交。直接把医学论文或新病历私下交给鉴定机构，可能引发程序公平和材料是否进入鉴定依据的争议。

提交指南、共识或医学文献时，要标明版本、发布日期、适用人群和具体引用位置；还要说明其为什么适用于诊疗行为发生时的条件。最新版不当然是评价历史诊疗行为的正确版本。

不同程序向哪里交材料，如何留下回执

材料提交地点取决于当前程序：院内协商按医疗机构指定窗口；人民调解向相应医疗纠纷人民调解委员会；行政调解按纠纷所在地卫生健康部门指引；已进入诉讼的，应向承办法院或法院明确的鉴定委托通道提交。不宜绕过委托方私自向鉴定机构补材，以免影响双方质证和材料来源审查。

无论纸质还是线上提交，都应保存“交了什么、交给谁、何时交、对方是否签收”的可核对记录。纸质件建议使用编号目录并取得盖章或签字回执；邮寄保留详细面单、内件目录和妥投记录；线上提交保留平台回执、文件哈希或可识别文件名的页面。若窗口拒收，先请其说明缺项或通道，再按指引补正，不把单方邮寄当成已经受理。

六、常见无效材料清单

• 只有家属整理的病程叙述，没有对应病历页码和时间；
• 只有影像报告，没有原始影像；
• 只提交争议医院病历，遗漏前院、后院和既往病史；
• 只证明患者死亡或残疾，没有定义主张的具体损害和形成阶段；
• 引用与患者年龄、疾病阶段或当时条件不适用的指南；
• 未经法院质证，直接私交给鉴定机构的补充材料；
• 把网上相似案例当作医学证据，替代本案的事实因果分析。

七、送鉴前自查

• [ ] 行为发生时适用的诊疗规范版本已核对；
• [ ] 诉讼时效、管辖和当前程序阶段已确认；
• [ ] 全部医疗机构的材料已按时间串联；
• [ ] 原始影像、病理和可灭失检材已处理；
• [ ] 关键医嘱有实际执行证据；
• [ ] 每一项材料争议已说明是否影响鉴定；
• [ ] 委托事项与材料一一对应，没有让鉴定机构判断法律责任；
• [ ] 所有送鉴和补充材料均经过法院组织质证。

权威依据

• 最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十条、第十一条、第十三条；
• 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条、第三十七条、第四十条；
• 国务院《医疗纠纷预防和处理条例》第15—26条、第34—37条；
• 司法部 SF/T 0097—2021《医疗损害司法鉴定指南》第5章、第6章。

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